Форма квитанции о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счёт уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами ФСС РФ.